2021年福建省教师资格申请人员体检表
- 时间：
- 2021-10-20 11:05:30
- 作者：
- 张老师
- 阅读：
- 来源：
- 福建教师资格证考试
福建省教师资格申请人员体检表
| 姓名 | 性 别 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民 族 | 婚姻状况 | 籍 贯 | |||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 通讯地址 | ||||||||||||||||||||||
| 申请资格 种类 |
身份证号 | ||||||||||||||||||||||
| 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） |
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| 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | ||||||||||||||||
| 高血压病 | 糖尿病 | ||||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | ||||||||||||||||||||||
| 风心病 | 贫血 | ||||||||||||||||||||||
| 先心病 | 癫痫 | ||||||||||||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | ||||||||||||||||||||||
| 支气管扩张 | 神经官能症 | ||||||||||||||||||||||
| 支气管哮喘 | 吸毒史 | ||||||||||||||||||||||
| 肺气肿 | 急慢性肝炎 | ||||||||||||||||||||||
| 消化性溃疡 | 结核病 | ||||||||||||||||||||||
| 肝硬化 | 性传播疾病 | ||||||||||||||||||||||
| 胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | ||||||||||||||||||||||
| 急慢性肾炎 | 手术史 | ||||||||||||||||||||||
| 肾功能不全 | 严重外伤史 | ||||||||||||||||||||||
| 结缔组织病 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 备 注： | |||||||||||||||||||||||
| 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 |
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| 身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | ||||||||||||||||||
| 内 科 |
病史：曾患过何种疾?。ㄆ鸩∈奔浼澳壳爸⒆矗?/strong> | ||||||||||||||||||||||
| 心脏 | 心界 杂音 |
心率 次/分 律 | |||||||||||||||||||||
| 肺 | 腹部 | ||||||||||||||||||||||
| 肝 | 神经系统 | ||||||||||||||||||||||
| 脾 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 外 科 |
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 | ||||||||||||||||||||||
| 皮肤 | 浅表 淋巴结 |
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| 头颅 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||
| 乳腺 | 脊柱 四肢关节 |
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| 肛门 外生殖器 |
其他 | ||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 眼 科 |
裸眼 视力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||
| 色觉 | |||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
福建教师资格
